王伟艺医生的科普号

诊断肝癌（包括其他所有癌）最可靠的方法就是病理切片分析。但病理分析的前提是能够得到肿瘤的材料。人体某些器官的癌在没有手术切除前就可以进行肿瘤取材，比如胃肠的癌通过胃镜、肠镜检查取材；乳腺甲状腺通过活检取材。但肝脏位于人的腹腔之内，上面的这些方法做不到。肝癌的诊断方法主要是通过影像学的检查（如B超、CT、核磁共振），和血液化验肝癌的肿瘤标志物（甲胎蛋白）。前面说过，大部分肝癌早期并无明显的症状，要做到早期发现，就要主动出击，不能消极等待。定期动态观察是最重要的一项措施。在我国肝癌主要有乙型肝炎病毒感染引起。所以监测的对象主要是乙肝患者，重点监测对象为：1.长期的乙肝病毒感染病人（超过15-20年）；2. 肝硬化病人，尤其是乙肝引起的肝硬化；3.直系亲属（具有血缘关系）有肝癌患者的人。动态监测的主要项目是甲胎蛋白和B超，当然有时还需要增加其他的检查如增加CT/核磁共振，这要有医生根据具体情况决定。根据国内外肝癌治疗的统计分析，肝癌的治疗效果与肝癌的大小有重要的关系。研究证实，如果肝癌能够在小于2cm时发现，效果最好，可以达到临床彻底治愈的目标。小于5cm的肝癌，大多数也能取得满意的效果。遗憾的是，在我国许多患者因为没有坚持规范的动态监测，尤其是那部分高危人群，到已经出现明显的不舒服症状在做检查，肿瘤就发展到严重的地步，不能接手术根治性治疗。所以毫不夸张的说，肝癌治疗的第一关键点就在于早期发现。还有一个影响早期发现的重要原因是思想顾虑。在临床上，我也时常遇见一些病友，属于应该重点监测的对象，但他们非常担心查出肿瘤而犹豫甚至拒绝定期检查，就像古语所说的那样“讳疾忌医”，以致拖延病情，丧失了治愈的机会。在此我再次强调，动态监测早期发现是肝癌治疗取得理想效果的前提。实际上，动态监测除了上述的早期发现这一项的优点，还具有另一项明显的好处，那就是“防患于未然”。我们的研究发现，有些发生在肝脏病灶，尚未发展到肝癌，但有明显的癌变趋势 ，就是所谓的癌前病变。通过目前先进的微创治疗方法，对这些病在进行积极的处理，有可能预防阻止其发展成为肝癌，而且微创治疗可将手术对身体的创伤降至最低程度，一举两得。本文系郝胜华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

化疗，相信这个词对于患者尤其是癌症患者来说并不陌生。 百度百科的解释是：化学药物治疗的简称，通过使用化学治疗药物杀灭癌细胞达到治疗目的。 化疗虽然对于很多癌症患者是一种有效的治疗手段，但随之而来的也是无数的副反应。 恶心、呕吐、腹泻、便秘、脱发等这些副反应让化疗成为了一个可怕的恶魔。 而每一次副反应其实也牵动着家属的心，快速恢复成了他们最关心的话题。 今天我们就一次性告诉你化疗后吃什么恢复快！ ① 化疗后肠胃不好，恶心呕吐 这种情况下，应该以清淡、易消化的半流食为好，比如说小米粥，蔬菜汤等，少量多次，不要大口，以吃得下去为准。 食欲不佳的话，还可以吃一些山楂、香蕈、陈皮来开胃。 ② 化疗后便秘 这种情况可以吃一些通肠润肠的食物，如香蕉，蜂蜜水等。 ③ 化疗后白细胞降低，发热 这时候需要提高患者的免疫力，适当补充高蛋白食物，如瘦肉、红枣、鱼等。 ④ 化疗后有贫血 这种情况需要补充含铁的食物；每天服用 5-10 克维C，以支持白血球和红血球的功能，并预防化疗药物产生的副作用。 要多食富含维生素的食物，饮食以清淡而富有营养易于消化的食物为主，可多吃些新鲜蔬菜、水果，采取少吃多餐的方法。 ⑤ 化疗后有胸闷、心悸、乏力 这是化疗后心脏受损的表现，这种情况下建议饮食宜从益气、养阴、宽胸理气、活血化瘀入手，可食用百合、枸杞、柑橘、麦冬等。 ⑥ 化疗后过敏 这种情况一定要注意忌口，不要食用羊肉及辛辣刺激性食物，建议清淡饮食，及食用新鲜蔬菜瓜果。 ⑦ 化疗后肝损伤，转氨酶升高 一方面可以尝试通过中药排出，另一方面在饮食上适当增加含维生素K和维生素C的食物。如多食新鲜蔬菜水果，饮用VC果汁饮料等。饮食应以清淡平和、营养丰富均衡为最佳，食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等要保持相应比例。适当吃些酸的、性味甘甜的食物，避免多吃油腻、油炸、辛辣食物，以免加重肝脏和胃肠的负担。 家属需要注意的是，在烹调前，可先用少许果汁浸泡，或混入其他食物中。供应若觉得肉类具有苦味，可用浓调味料来降低苦味，亦可用蛋、奶制品、豆类、豆制品或干果类取代之，以增加蛋白质的摄取量。 化疗的饮食护理准则：少食多餐、蒸煮炖为主，除了饮食之外，还要适当运动提高免疫力。 总之一句话，不要把化疗当回事，不要把肿瘤当回事，平常心对待，积极地治疗更有助于身体的恢复。

肝癌是一种极其严重的恶性疾病。肝癌的发病率在全世界排在第五位，但死亡率排在第三位，这说明肝癌的发展迅速，治疗效果很不理想，故而有人称肝癌为“癌中之王”。在中国，这一问题的严重性更为明显，全世界每年新发生的肝癌病人和因肝癌死亡的病人，均有一半在中国！肝癌治疗的困难主要有以下几个原因：1.发现比较晚：肝癌早期的症状很不明显，大约一半的肝癌病人，等到感觉出明显的不舒服，就已经发展到中晚期，失去了最佳的治疗时机。所以肝癌的早期发现非常关键！2.好的治疗方法不多：肝移植和肝部分切除手术（以下简称肝切除术）够治愈肝癌的两种方法。但肝移植治疗肝癌的标准非常严格，只有一少部分病人适合，而且稀缺的肝脏供体和昂贵的治疗费用致使肝移植无法成为临床常规的治疗方法。目前世界公认的治疗肝癌的首选方法就是肝切除术。3.影响手术治疗的因素：中国人的肝癌绝大多数与乙型肝炎病毒感染有直接的关系，并在乙肝引起的肝硬化的基础上发展而来。有相当一部分病人，即使肿瘤本身完全可以手术彻底切除，但因为肝硬化严重，肝功能明显不足，最终无法进行手术。4.外科医生的技术和经验：肝切除术是一种难度很高的手术，在临床的应用相对起步较晚，以前是腹部手术的禁区。经过几十年的发展，已经确立了精准切肝的概念以及与其相关的一系列技术要点和新型手术器械的应用，对肝脏外科医生的技术和经验也提出了更高的要求。遗憾的是，现在有一些肝胆外科的医生（包括在大医院）仍然采用老旧的传统切肝方法，即所谓“快速切肝”。手术中的出血量大，肝组织损伤巨大，产生一系列严重的并发症,并降低肝癌患者手术后的生存时间。5.治愈的期望：以上讲了这么许多肝癌治疗的困难，那么是否肝癌就没有治愈的希望呢？答案当然是否定的！如果我们能够把握住关键的两个方面：早期发现和标准手术，肝癌的治疗还是有较大机会取得满意的效果。下面我将就这两个关键环节给大家详细介绍。本文系郝胜华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

桥本氏甲状腺炎，这名字咋一听起来挺高大上的，那究竟是个啥玩意儿呢？简单来说，就是甲状腺发炎了，但是这个病却被有的人称之为不治的“癌症”，究竟为什么呢？其实，这个“炎症”跟我们平时常见的咽喉炎、扁桃体炎等等这一些细菌感染引起的炎症并不相同，它是由于甲状腺自身抗体所诱导的免疫性炎症反应，从而慢慢对甲状腺细胞造成破坏，导致甲状腺功能的异常。但是，到目前为止，也没有什么好的办法能够根治，因此，也被称为不治的“癌症”。太深奥了，看不懂？换个说法，就是甲状腺这个“兵营”发生了政变，自家的兵扛起枪打起大本营，把自家老窝给端了。朝廷要镇压吧，只能把“兵营”给毁了，得不偿失；不镇压吧，又只能任由着他们胡作非为。所以，打又不是，不打也不是，既然拿他没辙，只能采取观望的态度，尽量安抚。一旦事态恶化了，再进行打压。虽然被诩为“癌症”，但其实也没那么恐怖。正如上面所说的，桥本氏甲状腺炎最主要的危害是导致甲状腺功能的异常。起初有部分桥本病人会出现甲亢（甲亢期），但是一般并不需要特殊的处理，慢慢甲功可恢复正常（平稳期）。随着病变的进展，多数病人会逐步出现甲减（甲减期），只需要适当吃点优甲乐，补充身体所需的甲状腺激素就够了。因此，对于桥本氏甲状腺炎，定期监测甲状腺功能才是关键。另外，如果本身有桥本又合并有结节，定期的B超复查也是需要的。当结节没有造成危害时，和平共处，直接无视它就是了。而当结节长得太大或者发生了恶变，这时候就该采取攻势，直捣黄龙（手术治疗）。本文系黄侃医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

梗阻性黄疸是由于肝内外胆道阻塞或狭窄所致的黄疸，一般需外科治疗，也称“外科性黄疸”，它可由胆道各种良、恶性病变引起，良性疾病常见原因是胆管结石，以梗阻上端胆管的扩张为主要特征。当胆道发生梗阻时，为缓解胆道内压力的升高，可发生胆道系统代偿性扩张，随后可出现巩膜或皮肤黄疸。因此，判定“胆道有无扩张”是明确胆道有无梗阻的关键。在检查胆道有无扩张的影像学方法中，超声最为方便、迅速、廉价、无创伤，准确率可达90%以上，对于有经验的医师做超声检查准确性甚至可以达到100%。所以，超声被认为是检查胆道有无梗阻及初步判定病因的首选检查方法。CT、核磁共振胆道成像(MRCP)检查亦无创伤，能为临床医师提供胆道疾病的客观依据，常被用于进一步明确梗阻部位定位检查。经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、经十二指肠镜逆行性胆胰管造影检查(ERCP)虽然可以帮助判定胆管有无扩张，但因其有创伤性，一般不作为常规检查，而是用来进一步明确梗阻的部位、性质，以及某些疾病的治疗手段。在化验检查方面，可发现血清直接胆红素及总胆红素升高，尤其是直接胆红素的升高与胆道梗阻的轻重明显相关，转氨酶可与胆红素的升高平行，提示肝细胞不同程度的损害。胆汁酸、碱性磷酸酶和丙氨酰转移酶也是判定胆道梗阻、胆汁淤积较敏感的指标，但对活动性肝炎病人合并胆道梗阻时，单从血清酶学检查很难分辨出内、外科黄疸。简单地说，一般而言，在基层单位可以通过B超检查发现黄疸病人有无胆管扩张，若有扩张建议去外科进一步诊疗。

患者朋友们：经我科医护人员的精心治疗与护理，您的病情已基本好转。即将出院回家休养，为使您的身体尽快康复，建议您注意以下几个方面：—饮食：要科学的进餐，合理安排饮食。术后流质饮食两周，半流质饮食四—六周。两个月后开始普食（软食为主)。流质饮食是极易消化，含渣很少。成流体状态或在口腔内能融化为液体的你饮食。可选用各种清淡的肉汤。牛初乳(辉山的）、麦乳精、浓米汤、蛋花汤、内脂豆腐，酸奶、藕粉、蔬菜汁、 豆浆、豆腐脑、绿豆汤、米粉等，由淡到浓，每日六次。由50m1渐增至250m1。半流食是介于软食与流质饮食之间，外观呈半流质状态、细软、更易于咀嚼和消化的膳食。是限量多餐的的进食形式。每隔2-3小时一餐，每天5-6餐。主食：大米粥、小米粥、挂面或面条龙须面为好如：做面汤加入碎菜叶、面片汤、馄饨（皮大些、馅小些、汤多些如；角瓜瘦猪肉加入少量紫莱) 面包、蛋糕，饼干、(如： 儿童奶豆等，但是膨化食品不可以吃)小花卷、藕粉等。副食： 瘦嫩的猪肉、鸡肉、鱼块（海鱼/河鱼不限，以清蒸/红烧/炖食为好）、蛋类、豆制品、碎嫩莱叶等。主食全天不超过300克，注意品种多样，以增进食欲。出院一个月内多食高热量，高维生素饮食，能量也能达到2400卡。以后能量保持2000kcal/日。从半流食逐渐渡到饮食。蛋白质占总量的20%，其中优质蛋白质占1/3 以上（优质蛋白为：牛乳、豆腐、鱼类、蛋类、瘦肉）；脂肪占总能量的15%-20%，其中饱和脂肪酸，不饱和脂肪酸与多饱和脂肪酸的比例为卜1：1：1 (最好用调和油）；碳水化合物占总能量的60%-65%。适当增加膳食纤维。适宜的食品有牛乳，豆腐、蛋类、瘦肉、海鱼、海带（切成丝或薄片炖食如：排骨炖海带）；蘑菇类：如香菇（切成碎丁炖食）；木耳类： 如银耳，黑木耳（切成碎丁炖食）；人参；豆制品（干豆腐和豆腐泡不可以炒吃，炖食好些），茄子、四季豆、海参，红萝卜、自萝卜、大白菜，小白菜、南瓜、藕笋、胡萝卜、菠菜、紫菜、大蒜、姜、葱类（作为佐料不可以生吃，炖吃可以），苹果、大枣茶叶等。少食多餐，逐渐恢复正常饮食。要达到每日至少四餐，至少需要3-4个月。初期量少次数多，以后逐渐到量多次数少。细嚼慢咽，以口腔代替胃的部分消化功能，目的是减轻胃肠道的负担，防止由于食物消化不良引发腹泻或肠梗阻。可以根据您的平素喜好，选择合适的品种合理搭配，多食入维生素含量高的新鲜水果和蔬莱(以下冷硬质的水果不可以吃如：菠萝、李子、冻梨、香瓜、山楂(生吃）、烤地瓜等）。如条件允许可用榨汁机，将大量水果，蔬菜榨汁饮用，利于吸收。忌用食物：动物脂肪，生腌制虾蟹类，腌制过咸的食物，烟熏烧烤食物，酸泡食物，肉类的罐头食品，辛辣刺激性调味品。粘、冷、凉、硬食品，烧烤类，油炸食品，油腻食品，蒸饺，羊肉类等。进食注意：饭前轻微活动5-10分钟，增进食欲。进餐环境愉快舒适，与他人共同进餐，经常改变食谱，适当服用开胃药（胃肠动力药： 吗丁啉片或默沙比利片2片/次 日三次 饭前20分钟口服7-10天；助消化药物；多酶片或达吉胶囊)，牙齿不好的患者，应少用含有膳食纤维和动物肌纤维的食物，或经切碎 煮烂后食用，同时注意补充菜汁果汁等食物。制定规律的进食时间。戒除烟酒。 【平时注意适量补充营养药物：】(1) 主张长期服用复合维生素B族（2) 术后4个月内适世补充铁剂 (如：Fe2+类“朴雪' 口服液。并配合维生素B12和叶酸片服用，目的是防止术后缺铁性贫血的发生。) (3) 适量补充钙剂 (如钙尔奇D或其他易吸收的补钙营养品).二、休息与锻炼：术后归家需要养成如下习惯：（l）每天坚持温水泡脚。至少每天1-2次；（2）每天坚持下地活动至少累计活动量2-3小时；（3）每天坚持饮用至少四大杯温水 (1500-2000m1) 并且至少一个苹果和一根香蕉；（4）每天坚持口服蜂蜜水，防止便秘发生。保证充足的睡眠，生活要有规律。体力逐渐恢复后可增加活动量，最初是短时间的活动，并注意休息，从日光浴，散步等运动开始。在参加体育活动时心率应控制在85-120次/分为宜，依据自我感觉决定锻炼时间，初练者每次练到自我感觉最舒适时，就结束锻炼为好。以后可以练到“形劳而神不倦“，不可贪多。气功和太极拳是很好的锻炼项目，还可以作适当的保健按摩。另外，老年病人术后（或全胃术后及近端胃打不切除术后的病人）睡眠时需要上半身太高15度角如图：（∠15°）三、心理调整：保持乐观，积极的心态，经常看相声小品，听音乐，与外界交流。正确对待疾病，遇事沉着冷静，避免急躁，学习相关疾病的科学知识，增强战胜疾病的信心，不但可以提高生活质量，还可以增强免疫力。四、医院保持联系：复查时间，术后三个月复查一次。复查项目：胃肠透视 (或胃镜)、B超（肝胰、腹膜后、腹腔内)、血常规、肝功、CEA、AFP病情有变化随时来诊。同时注意遵医嘱服药。服药期间注意查肝功 血相变化，如接到医院发的随访信或电话，请及时回复以便了解病情。及时治疗。补充说明：针对全胃术后和近端胃大部切除术后的病人，术后防止“反流性食管炎”的药物治疗如下：（1） 奥美拉唑胶囊（20mg/粒)或泮托拉唑胶囊(40mg/粒) 1粒/次 日2次 早晚饭前空腹口服（2）莫沙必利（全胃病人）或吗丁啉(近端胃大部病人） 2片/次 日3次 饭前空腹口服（3） (粘膜保护剂) 洁维乐或安达 1袋/次 日2-3次 饭后1小时口服本文系张银旭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、胆囊炎病人的饮食禁忌 人在进餐后，脂肪及胃酸刺激小肠粘膜产生胆囊收缩素引起胆囊收缩，把胆汁排进小肠，参与脂肪的消化与吸收。若胆囊胆管粘膜发炎，胆管阻塞，胆汁排出不畅，脂肪、脂溶性维生素的吸收就会受影响。同时，胆汁中胆固醇与胆酸盐的比例发生改变，胆固醇浓度升高，因而容易发生胆囊胆管结石。 进食脂肪后，胆囊收缩，右上腹出现疼痛，甚至剧痛、恶心等。因此，胆囊炎病人要限制食油量，急性期每日限20～30克内，好转时限50～60克内，忌吃肥肉。 饮食以清淡少渣易消化为宜，忌食辣椒、洋葱、萝卜等刺激性强，含粗纤维的食物；忌少餐多量，应少量多餐，并多饮汤水，以利胆汗的分泌和排出；忌食产气和带气味的果菜豆类，以免加重腹胀。 胆囊炎及胆石症患者忌食下列食物： 鸡蛋：性平，味甘，虽有滋阴润燥，养血补益作用，但胆囊疾病之人应当忌食现代医学认为，鸡蛋(尤其是鸡蛋黄)含胆固醇量极高，而胆结石形成的因素之一包括胆固醇代谢失调，故应忌食含高胆固醇食品。除鸡蛋外，其他禽蛋，包括鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋等，皆不宜多食。 肥猪肉：性平，味甘咸，能滋阴补虚，但胆囊炎、胆石症之人忌食之。中医认为，胆囊疾患多缘于湿热壅结肝胆。《本草备要》中说：“猪肉，多食则助热生痰，助风作湿”。尤其是肥猪肉，更是油腻缠黏，肥浓厚味，胆囊疾病者更应忌食。现代研究认为，肥猪肉属高脂肪食品，而胆囊炎、胆结石患者忌口的关键，就是要控制脂肪食物，否则过量脂肪食物会引起胆囊收缩而产生疼痛。 胡椒：性热，味辛。明·李时珍曾说：“胡椒，大辛热、纯阳之物，辛走气，热助火，此物气味俱厚。”胆囊炎、胆结石多属中医的实证热证，故辛热助火之物皆当忌食，包括辣椒、花椒、桂皮等，概不宜服。现代医学认为，胡椒之类辛辣燥热刺激性食物，最易引起胆囊强烈收缩而诱发胆绞痛。 羊肉：为温补性食物。汉代名医张仲景曾说：“有宿热者不可食之。”《医学入门》中也认为“素有痰火之人”不宜服食。胆囊炎胆结石之人多为胆经湿热偏盛，羊肉温补，故不宜食。 鸡肉：性温，味甘，为肥腻壅滞之物，患有胆囊炎、胆石症的人忌食之，以免刺激胆囊，引起胆绞痛发作。 2、胆囊炎与肝胆清洗的联系 胆囊炎多数为慢性， 急性胆囊炎多是慢性胆囊炎的急性发作。慢性胆囊炎的患者常饭后感觉上腹闷胀或隐痛，与吃油腻和生冷食物有关，常有右肩胛下、右季肋或右腰等处隐痛，右上腹肋缘下轻度压痛，或压之有不适感。

甲状腺手术一般术后2-3天即出院。术后2-3周我科门诊就诊随访复查甲状腺功能。待甲状腺激素水平调整至稳定状态后可逐渐过渡到半年甚至一年门诊随访一次。甲状腺手术采取皮内缝合技术、辅以生物组织胶水固定皮肤保护切口。出院后应注意保持伤口干燥，如有伤口渗血渗液或红肿热痛，应及时来院就诊。拆线后2周内尽量不要仰脖子，避免伤口裂开可能，特别是伤口较大的患者。分化型甲状腺癌术后患者须口服甲状腺素（如优甲乐），进行甲状腺功能抑制治疗。其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲状腺癌细胞生长。而部分行甲状腺手术的良性肿瘤患者亦需口服优甲乐行替代治疗以弥补内源性分泌不足。分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期，初治期为术后1年内，随访期在复发低危组为5~10年，中高危组为终身。基于双风险评估患者术后TSH抑制治疗目标。TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。在剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2~3个月测定一次，达标后1~2年内每3~6个月测定，2~5年内每6~12个月测定一次。

胰腺是人体最重要的器官之一，位于上腹腹膜后紧邻胃、十二指肠、肝、胆、脾。胰腺兼有内、外分泌功能，胰液中消化酶在食物消化过程中起重要作用，胰岛中内分泌细胞分泌高糖素、胰岛素、胃泌素等激素除了参与消化吸收物质之外，还负责调节全身生理机能。一、胰腺占位的分类由于胰腺深居腹膜后，除功能性内分泌肿瘤有特异的临床表现外，胰腺占位性病变尤其是体积较小者大多无特异症状及体征，其发现往往依靠影像学检查，根据胰腺的占位性病变的形态可将其分为实性占位、囊性占位及囊实性占位三大类。此形态分类对于胰腺占位的鉴别诊断十分重要。根据胰腺占位病变的来源及成因，胰腺占位性病变可以分为肿瘤性、炎症性及异位组织三大类。胰腺的肿瘤性占位包括胰腺的内分泌肿瘤、外分泌肿瘤及转移性肿瘤，其中外分泌肿瘤最为常见；肿瘤性占位根据组织来源又可分为上皮源性肿瘤和非上皮源性肿瘤。胰腺炎性占位较常见的是肿块型慢性胰腺炎，胰腺结核，假性囊肿等。异位组织较常见的有胰内副脾、局限性脂肪增生等。另外，根据胰腺占位所处部位可以将胰腺占位病变分为胰头占位、胰颈占位、胰体尾占位及弥漫多发占位等等。胰腺占位所处部位及大小直接决定胰腺手术术式的选择。二、胰腺肿瘤性占位1．胰腺导管腺癌胰腺导管腺癌即通常所称的胰腺癌，顾名思义来源于胰腺导管上皮（上皮来源），占原发胰腺肿瘤的70%左右，是最常见的胰腺外分泌恶性肿瘤，恶性程度高，预后差。近年来，胰腺癌在我国发病率明显升高，吸烟及高糖、高脂肪饮食被证明是胰腺癌的高危因素。约2/3的胰腺癌发生于胰头部，1/3位于胰体、胰尾，极少数呈弥漫结节状遍及全胰腺。l 临床表现早期胰腺癌缺乏特异症状及体征，较难发现。出现症状的胰腺癌往往已非早期，常见的临床有：①梗阻性黄疸一般出现在胰头部癌肿压迫或侵犯胰头段胆管时，故黄疸并非早期症状。胰头癌的黄疸多数呈进行性加重，约1/4不伴疼痛，常伴有皮肤瘙痒，贫血及出血倾向，患者小便颜色加深呈深黄色，大便颜色变浅、陶土便。由于胰头癌为胆道低位梗阻，黄疸者常于右上腹可触及肿大胆囊（Courvoisier征）。②持续性上腹或腰背部疼痛，是胰腺癌患者最常见的临床症状，约半数病人以此为首发症状，通常是肿瘤侵犯腹腔神经所致，此疼痛胰体尾部癌更为常见。疼痛亦可因为胰管胆管梗阻，内压升高所致，可于餐后加重。③明显消瘦，短期内体重下降超过10kg。④食欲不振，消化不良，脂肪泻，通常为肿瘤致胰腺外分泌功能不足，胰管梗阻，胰液排出不畅所致。⑤无明确发病因素的突发糖尿病或控制良好的糖尿病突然加重、自发性的胰腺炎（尤其是嗜烟者）和不明原因的血栓性静脉炎。l 辅助检查CA19-9，CA242，CA125，CEA等肿瘤标记物的检测对于是临床上常用的诊断胰腺癌的方法，有研究表明血清CA19-9的水平的高低和病期的早晚及预后相关，也是胰腺癌病人随访，判断病情进展的重要指标。胰腺癌患者治疗前CA19-9升高，治疗后降低但值得注意的是，在急慢性胰腺炎、胆系疾病，尤其是梗阻性黄疸伴有胆管炎症时CA19-9也可升高。另外，合并梗阻性黄疸的患者血生化检查表现为血清胆红素升高并以直接胆红素升高为主；血尿淀粉酶升高可见于由于胰管堵塞所致继发胰腺炎的患者。影像学检查是诊断胰腺癌非常重要的手段。①超声 彩色多普勒超声具有简单，方便，无创，廉价等优点，是临床胰腺癌检查／筛查的首选手段，能够较准确的判断肿物的大小位置与血管的关系。超声检查胰腺癌常表现为低回声肿块，边界不清，肿块内部回声不均。但该检查对检查者的依赖程度较高，且由于胰腺位置较深，超声成像容易受肠气、肥胖和伪影所干扰，使得该检查的应用受到局限。内镜超声（EUS）可接近被检组织，相比其他检查更能检出小于2cm的病灶，并有较高的敏感性和特异性。超声造影通过静脉注射CO2微球造影剂，观察病变及周围正常胰腺的增强及退出，从而判断病灶性质，典型胰腺癌表现为晚增强，早退出，肿瘤内部增强不均，周边强，中心弱或不增强。有文献报道，超声造影对于胰腺实性肿物的诊断率于增强CT相近。②CT 由于CT较高的空间分辨率，目前它仍是胰腺癌诊断和病期判断的最常用方法。平扫时肿瘤与胰腺组织密度相近容易漏诊，故增强扫描是必要的。薄层CT动态增强扫描对于早期胰腺癌检出率可达80％，是目前最佳的影像检查手段。胰腺癌多数为乏血供肿瘤，增强扫描胰腺期胰腺实质明显强化，而肿瘤部位强化不明显是较为特征的表现。③MRI MR新技术的开发及联合应用提高了胰腺的显示效果，使MR的应用日渐增多。胰腺癌动态增强MR扫描的强化模式与CT类似。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）利用相对静止的胆汁和胰液T2呈高信号成像，显示胰胆管形态、观察胰腺囊性占位病变、判断梗阻性黄疸的梗阻部位。因其无创，成功率高，并发症少，临床上已可替代ERCP检查。胰头癌常表现为扩张的胰管和胆管形成的“双管征”及梗阻部位截断的表现。④逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是内镜下经十二指肠乳头逆行插管至胰胆管内实施造影。由于ERCP是一种有创检查、术后易出现胰腺炎等并发症，目前诊断性ERCP逐渐被MRCP所取代。但治疗性ERCP技术如十二指肠乳头括约肌切开、鼻胆管引流、内镜下支架置入等相对于手术来讲有微创、经济的优势。此外，胰液及胰胆管的细胞学检查，胰液的分子生物学检测及胰胆管腔内超声等新兴的诊断性技术仍须ERCP下进行，仍有助于胰腺疾病的诊断。⑤血管造影 胰腺癌为乏血供肿瘤，在血管造影时很少表现为肿瘤染色，多表现为间接征象：血管移位、受侵，管壁僵硬，管腔狭窄，甚至闭塞。血管造影并非胰腺癌的常规检查，临床常用于判断重要血管受侵情况以决定术式。⑥穿刺活检由于胰腺位置深在，血运丰富，给穿刺带来一定困难，原则上能够手术切除的癌肿不作穿刺。l 治疗(1) 手术治疗 根治性手术：由于早期胰腺癌缺乏特异症状，难以早期发现，加上胰腺癌恶性度高，病情进展快，故临床上手术切除率低（据报道，80%病人无手术切除机会），复发转移率高，而胰腺癌对放化疗不敏感，因此胰腺癌预后极差。根治性手术切除是唯一有可能达到治愈的治疗方法。如果患者一般情况允许，肿瘤局限，无远处转移及重要血管侵犯，应力争实施根治性手术切除。癌肿位于胰头部一般行胰十二指肠切除术（Whipple手术），切除胰头（肠系膜上静脉-门静脉右侧）、胆总管中下段、十二指肠，部分胃及近端空肠，再行胰肠、胆肠、胃肠吻合重建消化道；癌肿位于胰体尾部则选择胰体尾（肠系膜上静脉-门静脉右侧）＋脾切除术；全胰腺切除应用于癌肿弥漫全胰腺。现在，胰头癌侵犯肠系膜上－门静脉，胰体尾癌侵犯腹腔干动脉已成为手术切除的相对禁忌症，血管外科技术的引入，使得胰十二指肠切除联合门静脉切除吻合（扩大的胰十二指肠切除术）成为可能，很多著名的胰腺中心报道了联合门静脉切除及吻合并不增加手术风险；胰体尾部癌侵犯包绕腹腔干血管，行Appleby手术于起始部离断腹腔干动脉，而后分别离断胃左及肝总动脉（保留肝固有及胃十二指肠动脉及其连接部，肝固有动脉血液由肠系膜上动脉经胃十二指肠动脉逆流供应），使受侵血管同癌肿一并切除。以上技术的应用提高了胰腺癌的手术切除率。对于合并梗阻性黄疸的病人是否需要术前胆道引流，胰十二指肠切除是否保留幽门（PPPD手术）以及是否进行扩大的淋巴结清扫，各方的观点尚不统一。胰瘘是胰腺手术后较常见的并发症，文献报道胰十二指肠手术后胰瘘发生率为6%～16%，不同的胰腺重建方法导管对粘膜，套入，捆绑，胰胃吻合乃至胰管内支架管，胰液外引流等方法相继问世以期减少胰瘘的发生，目前仍无法证实孰优孰劣，但吻合口的血运好坏是决定胰瘘发生的关键。随机前瞻对照的研究显示生长抑素未能降低胰瘘的发生。胃排空障碍亦是较为常见的并发症，表现为病人排气进食后恶心呕吐，胃肠造影显示胃内潴留，蠕动差或无蠕动，原因可能与内脏神经受损有关，多数病人经支持治疗于术后2～4周可自愈。全胰腺切除后需行终生胰岛素替代治疗。姑息手术：胰头癌局部晚期或远处转移不能行根治性切除，尤其是合并梗阻性黄疸和／或消化道梗阻者是姑息手术的适应症，胆道内引流常用术式为胆管空肠Roux-en-Y吻合术，以解决胆道梗阻，消化道梗阻常以胃空肠吻合术解决。在病人未出现消化道梗阻前是否应同期行预防性胃空肠吻合，目前尚无定论，多数学者主张预防性空肠吻合，其理由是病人出现消化道梗阻时往往一般情况差，无法接受手术。胃间置胆囊空肠吻合术，为胆管空肠、胃空肠吻合的改良术式，此方法同时解决胆道及消化道梗阻，向比传统方法手术得到了简化。随着ERCP下鼻胆管、内支架，介入或超声、CT等影像引导下的PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）及内支架置入等胆道内、外引流技术的开展，临床上应用于解决晚期胰腺癌或术前黄疸，相比手术而言经济、微创的优势不言而喻。腹腔神经丛无水酒精注射，阻滞内脏神经，可减轻晚期胰腺癌患者腹痛，常于手术探查发现无法根治性切除时施行。对于已经明确的晚期病例可行超声引导腹腔神经丛无水酒精注射，亦能取得一定疗效。另外，鉴于近年来胰十二指肠切除术手术死亡率明显下降，已逐渐成为很多医院的常规手术，而胰腺癌的放疗、化疗及免疫治疗有了可喜的进展，亦有文献报道姑息切除的疗效优于肿瘤未能切除的手术，结合其他辅助治疗的姑息切除术已逐渐成为治疗晚期胰腺癌的新的治疗策略。(2) 放射治疗放射治疗主要应用于胰腺癌术后的辅助治疗及不能手术切除病灶的姑息治疗，使肿瘤得到局部控制并起到止痛作用。由于胰腺位置深在，三维适形放疗的控制率明显优于常规放疗，调强放疗能更好的提高肿瘤局部的放射剂量，能更有效的降低肿瘤周围放射敏感组织的剂量，特别是十二指肠的剂量，从而获得更高的局控率和较低的放射损伤。胰腺肿瘤的乏血供特征可能造成癌肿局部缺氧，影响放疗疗效，故放疗同时应用增敏剂（常用为吉西他滨）能够提高放疗疗效。美国MD. Anderson肿瘤中心报告快速剂量分割放疗（30Gy／2周，3Gy／次）联合吉西他宾应用于术前的新辅助治疗是一个很有希望的方案。目前认为新辅助治疗的优势在于其能够降低手术切缘的阳性率（尤其是肠系膜上动脉右侧与胰腺钩突相连部位），能够部分肿瘤降低获得切除，另有资料显示新辅助治疗降低胰漏发生的危险。(3) 化学治疗既往认为胰腺导管腺癌同其他消化道恶性肿瘤一样对化疗不敏感，随着新的化学药物以及化学药物联合应用新方案的不断推出，胰腺癌化学治疗的疗效有了可喜的进展。吉西他宾（Gemcitabine）单药（Gemcitabine 1000mg/m2 iv gtt，D1，D8，D15，Q4W）应用于晚期胰腺癌患者能够取得近期疗效，改善生活质量，不延长总生存期。吉西他宾联合奥沙利铂（GEMOX方案 Gemcitabine 1000mg/m2 D1，Oxaliplatin 100mg/m2 D2，Q2W）应用于晚期胰腺癌姑息治疗，胰腺癌术后辅助治疗以及新辅助治疗均有文献报道。但多数学者认为，胰腺癌生物学行为差，病情进展较快，化学治疗有效率较低，故新辅助化疗不宜成为常规。(4) 其他治疗Erlotinib为EGFR酪氨酸激酶抑制剂，作为靶向治疗药物，联合Gemcitabine应用延长晚期胰腺癌病人中位生存3个月。2．胰腺内分泌肿瘤（pancreatic endocrine tumors，PET）胰腺内分泌肿瘤源于胰岛及胰腺腺泡及导管间的内分泌细胞，约占胰腺肿瘤的1%~2%，临床上根据是否伴有激素过度分泌产生的典型症状，将胰腺内分泌肿瘤分为功能性及非功能性两类。分泌不同激素的胰岛细胞发生肿瘤产生相应的较为特异的临床征候群，如胰岛素瘤（来源于胰岛B细胞）、胃泌素瘤（来源于胰岛G细胞）、胰高血糖素瘤（来源于胰岛A细胞）、血管活性肠肽瘤（来源于胰岛D1细胞）、生长抑素瘤（来源于胰岛D细胞）、类癌（来源于嗜铬细胞）等，因其临床症状相对特异诊断并不困难，而非功能性内分泌肿瘤因无特异症状（如来源于胰腺F细胞的胰多肽瘤），诊断相对困难。临床上以胰岛素瘤及胃泌素瘤最为常见，约占全部胰腺内分泌肿瘤的60%～70%。胰腺内分泌肿瘤也常和一些遗传综合症有关，包括多发性内分泌肿瘤I型（MEN-I）和von Hipple Lindau(vHL)病。胰岛细胞分布由胰尾向胰头部逐渐减少，故内分泌肿瘤更多见于胰体尾部。l 临床表现(1) 胰岛素瘤：典型的胰岛素瘤的临床症状为Whipple三联症：清晨空腹、饥饿或剧烈活动后出现突发低血糖精神症状，突然失去知觉、四肢抽搐、昏迷；发作时血糖低于2.78mmol/L；发作后灌服糖水或静脉注射高张葡萄糖溶液立即清醒。(2) 胃泌素瘤：顽固性溃疡，症状严重，规范保守治疗较果不好，上消化道出血、溃疡穿孔、梗阻等并发症发生率在60％左右。10％的病人因大量胃液、胃酸分泌产生临床原因不明的腹泻。(3) 胰高血糖素瘤：约半数病人出现迁移性红斑，表现为易受摩擦部位皮肤臀部、下肢等，皮损为红色稍隆起斑疹，逐渐向周围扩展，中心变暗出现水泡，水疱破溃结痂后愈合。30％左右病人表现为口角炎、舌炎。九成病人合并糖尿病，多数注意饮食可控制满意。半数以上的病人伴有体重减轻、贫血。少数病人表现为消化不良、恶心，静脉炎、静脉血栓形成。(4) 生长抑素瘤：生长抑素除抑制生长激素分泌外，还抑制其他多种激素，主要是胃肠道、胰岛和垂体激素的分泌。故引起症状常为低胃酸、脂肪泻、胆石症、消化不良及轻度糖尿病等症状。(5) 血管活性肠肽瘤：本病的最特征表现为水样腹泻伴有低钾，大便呈淡茶水样，日总量可达3000～10000ml，可由低钾引起乏力、嗜睡、恶心等症状，症状类似霍乱，称胰性霍乱。腹泻于禁食后72小时仍不缓解有诊断意义。部分病人伴有低胃酸、高磷低钙、糖耐量异常、阵发性皮肤潮红及荨麻疹。(6) 非功能性胰岛细胞瘤：早期无症状，常因肿块增大至出现上腹部肿块和／或压迫症状而就诊发现。l 辅助检查胰腺内分泌肿瘤的辅助检查根据诊断目的分为定性及定位两大类。(1) 定性检查：目前多数内分泌肿瘤分泌的激素都可行放射免疫法测定其血清中含量，此法对于内分泌肿瘤的诊断具有较高的准确性和特异性，部分激素并非持续分泌，故诊断时需结合临床症状、其他实验室检查、多次取样或结合必要的激发或抑制试验。胰岛素瘤患者通常空腹血糖明显降低常低于3.89mmol/L，血胰岛素测定明显升高，胰岛素血糖比值IRI／G > 0.3。目前饥饿法等激发试验临床已较少应用。胃泌素瘤患者血清胃泌素常高于正常值（100pg/ml）3倍以上，对于疑诊而胃泌素不高者可行激发试验（空腹静推10％葡萄糖酸钙100ml后3小时重复测定）确诊。激发试验亦有助于鉴别原发性胃窦部G细胞增生（激发试验后胃泌素无明显变化）。胃酸及胃液测定亦有利于诊断：胃液胃酸分泌明显增多，基础胃酸分泌量（BAO）与最大刺激后胃酸分泌量（MAO）比值大于0.6。消化道造影可见巨大、多发、高位溃疡等表现。胰高血糖素瘤亦可行放免法测定血清胰高血糖素，常明显升高。实验室检查表现为贫血、血糖升高。生长抑素瘤，血清基础生长抑素测定对诊断有意义，对于该项不高而疑似患者可进一步做激发试验：①甲苯磺酰丁脲（D860）激发试验：静脉注射甲苯磺酰丁脲后，有肿瘤存在者可因刺激生长抑素的释放，使血浆生长抑素水平明显升高，而无肿瘤者则不升高。②钙-五肽胃泌素试验（Calcium-Pentagastrine Test）：本病病人在静脉注射葡萄糖酸钙和五肽胃泌素后3分钟，血浆中生长抑素水平可增加2倍，10分钟后逐渐恢复正常；该试验不能使正常人或胰腺腺癌病人血浆中生长抑素浓度增高。胃酸测定该病患者胃酸过少甚至无胃酸；血糖升高、糖耐量下降。血管活性肠肽（VIP）的测定是诊断血管活性肠肽瘤的主要定性检查。腹泻通常引起电解质紊乱，低钾是最常见的表现。(2) 定位检查：定位对于外科手术治疗具有指导意义，主要依靠影像学检查，B超、CT、MRI为常规的影像学检查手段，阳性者通常肿瘤具有完整的包膜，边界清，较小者为实质性，巨大者可因缺血产生中央囊性变。内镜超声（EUS）不受肠气干扰，较常规超声分辨率高，有利于更小病灶的发现。DSA血管造影的诊断率为60％～70％。对于常规影像学及血管造影均不能发现的病例，应考虑应用经皮经肝穿刺门静脉置管分段取血（PTPC）测定相应激素浓度判断肿瘤位置。文献报道血管造影联合PTPC定位肿瘤敏感性可达100％。非功能性胰岛细胞瘤的影像学检查除了进行定位诊断外，还须注意与其他胰腺占位进行鉴别：区别于胰腺癌，非功能胰岛细胞瘤通常为富血供肿瘤动脉期显著强化，强于正常胰腺，多呈膨胀性生长，推挤周围结构，肿瘤界限清楚，很少侵犯血管、神经。当肿瘤较大时往往中心出现液化坏死，应注意与胰腺囊实性肿瘤鉴别。l 治疗(1) 手术治疗 手术切除是治愈胰内分泌肿瘤的唯一方式。胰内分泌肿瘤生物学行为良于外分泌肿瘤，且多有被膜，呈缓慢非浸润性生长，多可行手术摘除，手术可尽量保留正常胰腺，避免影响胰腺功能，单发较小肿瘤可选择局部剜除术，部分胰腺切除，保留脾脏的胰体尾切除、保留十二指肠的胰头切除等术式。病灶局部侵润可按胰腺癌处理。晚期病例已有远处转移者，行减瘤手术可缓解临床症状。术中超声检查对于病灶定位亦是一个有效手段。因一些胰腺内分泌肿瘤倾向多发，故术中B超检查及仔细的术中探查是十分必要的，以免遗留病灶。此外，有无转移灶是鉴别肿瘤良恶性的唯一依据，故术中应注意胰周淋巴结的清扫及活检。胃泌素瘤及MEN-I合并胃泌素瘤常为多发，且多为良性，完全摘除胰内病灶的可能甚小，传统的治疗方式为靶器官切除即全胃切除术，目前提倡行胰腺左侧次全切除及残除胰腺内的病灶摘除，全胃切除仅适于抗酸药难以控制之溃疡或急诊病例，如肿瘤不能切除或已有转移，可行迷走神经切断术。(2) 化学治疗 化疗应用于手术切除不完全、术后仍有症状或复发的肿瘤，恶性不能切除和转移性肿瘤。链脲霉素（Streptozotocin），有抑制胰岛素分泌的作用，亦对胰岛细胞有毒性，联合5-Fu，可增强链脲霉素的疗效。(3) 对症治疗 纠正手术前患者代谢紊乱、稳定病情以及晚期病人姑息对症治疗。H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂应用于胃泌素瘤以减少胃酸分泌，缓解症状。奥曲肽（Octreotide acetate）能降低循环血液中VIP水平，用于血管活性肠肽瘤患者可以减少腹泻量，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，高钙血症，缓解临床症状。3．胰腺囊性肿瘤胰腺囊性肿瘤（cystic tumor of the pancreas）是指一类胰管或腺泡组织上皮细胞增生致使分泌物潴留而发生的肿瘤性囊性病变。 常见的胰腺囊性肿瘤为胰腺囊腺瘤和囊腺癌、 胰腺实性假乳头肿瘤和胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤。3.1 胰腺囊腺瘤和囊腺癌胰腺囊腺瘤和囊腺癌属上皮源性肿瘤，约占所有胰腺囊性病变的10%~15%，囊腺癌约占胰腺恶性肿瘤的1％。Compagno等于1978年结合临床预后将其分为胰腺浆液性囊腺瘤（又称胰腺小囊性腺瘤）和胰腺黏液性囊腺瘤（又称胰腺大囊性腺瘤）两类，后者又分黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌。l 临床表现(1) 浆液性囊腺瘤 发病者年龄多在60 岁以上，男女发病率相同。症状多无特异性，常诉上腹部不适甚或疼痛，囊肿较大时在上腹部可触及较大肿块，位于胰头部的囊肿压迫胆管时可出现黄疸，压迫胰管胰腺外分泌不良可致消化不良。文献报道1/10的病人有难以解释的消化道出血症状，可能是肿瘤压迫引起区域性门静脉高压症导致静脉曲张破裂出血。(2) 黏液性囊腺瘤和囊腺癌 好发于中年女性，偶见年轻妇女，男女之比为1：9。囊腺癌病人的发病年龄高于囊腺瘤，平均60岁。病人一般情况良好，主要临床表现为中上腹或左上腹腹痛、腹胀、包块、恶心呕吐、食欲减退、体重减轻等，也有部分病人可无症状或仅在体检时发现；肿物压迫脾静脉可致脾肿大。囊腺癌黄疸发生率高于囊腺瘤，其发生率分别为28％和6％。l 辅助检查(1) 浆液性囊腺瘤 上消化道钡餐检查可显示十二指肠曲扩张或胃、结肠被推移的征象；B超和CT检查显示为多囊性肿物，可伴有实质性部分，有时呈中心强回声伴声影提示钙化；腹部平片中10％可见钙化；动脉造影显示囊肿区血管增多，较大血管被推移而发生移位，此可与无血运的胰腺假性囊肿和血运不丰富的胰腺癌肿相区别；ERCP检查显示胰腺导管与囊肿腔不相通，而70％的假性囊肿却显示胰腺导管与囊腔相通。大体病理，浆液性囊腺瘤多见于胰腺头部，肿物呈圆形结节状，包膜完整光滑，肿瘤直径平均为11（1～25）cm，切面为多房小囊或蜂窝状，每个囊腔小，直径<2cm，镜下，囊壁衬以扁平或立方上皮细胞，囊内为清亮液体，含丰富糖原，无黏液。浆液性囊腺癌极为罕见，确诊有赖于病理检查。(2) 黏液性囊腺瘤和囊腺癌 黏液性囊腺瘤与囊腺癌在病理特征上有许多相同之处，且前者为癌前病变，同一囊肿内可同时有良性、恶性征象及二者变异区。腹部平片可见囊壁钙化斑点，B超和CT检查显示少数大囊伴部分实性，有时可见乳头状物突起，囊内有分隔，囊壁呈复杂高回声和高密度为钙化。实验室检查血清或囊内黏液癌胚抗原CEA值升高，则提示为囊腺癌。大体病理，肿瘤可位于胰腺各部位甚至全胰腺，多见于体尾部。肿瘤直径平均10cm，呈不规则圆形或分叶状，包膜较厚呈纤维化，表面有丰富怒张的静脉；由少数大囊组成，偶为孤立性囊肿，囊腔直径>2cm；镜下，囊壁由高柱状上皮细胞组成，有时呈乳头状，囊腔内含有蛋清样厚且浑浊黏液，有时呈棕色可含血液，不含糖原。所有胰腺黏液性囊腺瘤具高度潜在恶性，是癌前病变。 胰腺黏液性囊腺瘤的恶变过程一般较长，可达数年至数十年。因此，胰腺囊腺癌为低度恶性肿瘤。黏液性囊腺癌可继发于黏液性囊腺瘤，直径可达10~20cm，多呈囊实性改变，实性部分呈偏心性生长，可浸润胰周组织，囊壁不规则，后期可见胰周血管浸润及肝脏转移。l 鉴别诊断尚须注意的是胰腺囊腺瘤临床上常误诊为胰腺假性囊肿，需加以鉴别：①假性囊肿一般有典型胰腺炎或外伤史，囊腺瘤和囊腺癌则无；②B 超和CT扫描显示假性囊肿为单房，囊壁薄而光滑，而囊腺瘤和囊腺癌则为多房或囊内分隔现象，囊壁呈强回声和高密度，伴有实性部分；③ERCP显示假性囊肿多与胰管相通，而囊腺瘤和囊腺癌与胰管相通者少见；④血管造影显示假性囊肿无血管区和血管移位，而囊腺瘤和囊腺癌有丰富的血管网或周围有血管包绕；⑤假性囊肿50％～75％血清淀粉酶值升高，囊腺瘤和囊腺癌则正常；⑥胰腺假性囊肿囊内液淀粉酶值很高，囊腔内壁光滑，而囊腺瘤和囊腺癌囊内液淀粉酶含量低。此外，来自卵巢，甚至乳腺和肾脏的转移癌也可以呈囊性改变，应结合病史予以鉴别。l 治疗(1) 浆液性囊腺瘤 如前述，本病为良性病变，手术切除全部瘤体可达治愈目的。对于诊断不能明确者，手术切除亦是诊断的重要手段。对老年或手术风险大的浆液性囊腺瘤病人且肿瘤<3cm者，如诊断明确可保守治疗，CT定期随访。(2) 黏液性囊腺瘤及囊腺癌 黏液性囊腺瘤有潜在恶性倾向，Warshow等报道，40％～70％囊性肿瘤的被覆上皮有5％～98％的缺失， 而且仅65％的黏液性囊腺瘤被覆上皮含有黏液成分，此特点常导致冷冻甚至石蜡切片误诊他病。有学者指出黏液性囊腺瘤无一例是真正良性，因为肿瘤巨大，只有多处标本连续切片才反映整个病变的生物特性和本质。本病一经诊断应力争行完整的肿瘤切除，手术要尽量保证肿瘤完整切除，切除保证必要的切缘，根据肿瘤部位可选择胰十二指肠切除或胰体尾切除；行胰体尾切除时一般主张将脾同时切除；如肿瘤位于胰腺头颈部，可沿肿瘤包膜仔细剥离，避免损伤大胰管及大血管，也可行局部摘除保留十二指肠。本病手术治疗关键要防止误诊为假性胰腺囊肿而行囊肿内外引流。对于巨大肿瘤手术困难者不要轻易放弃手术切除，囊腺癌属低度恶性，瘤体即使较大而其发生转移仍然较晚，且好发于胰体尾，有完整的包膜并与邻近的胰腺组织有一疏松的间隙而易于分离，因此切除率高，切除后预后较好。3.2 胰腺实性假乳头肿瘤(solid-pseudopapillary tumor of pancreas , SPT)胰腺实性假乳头状瘤是一种罕见的低度恶性胰腺肿瘤，其组织来源尚不清楚。最早由Frantz描述，也被称为Frantz肿瘤。后来又有多种名称，如胰腺实性和囊性肿瘤、乳头状囊性肿瘤、乳头状上皮肿瘤等。SPT发病率低，占所有胰腺肿瘤的1%以下。近年来随着对SPT认识的深入，发现的病例数逐步增加。l 临床表现SPT 多发于年轻女性，偶发生于老年妇女和男性，恶性病例中以中老年病人为主。本病无特异临床症状，最常见的症状依次为腹部不适、腹胀、上腹部及腰背部疼痛，多为肿瘤增大所致压迫症状。有些病人无明显症状，于体检时偶然发现腹部肿块。肿瘤生长缓慢，并呈膨胀外生性生长，发生于胰头部即使很大，也很少出现梗阻性黄疸。肿瘤内出血常与消化道相通出现黑便、贫血，极少数肿瘤破裂出血可导致急腹症。SPT属交界性肿瘤，多有包膜，以膨胀性生长为主，随着生长可发生恶变，侵犯并突破包膜，浸润周围组织、血管和器官等。其通过淋巴转移的可能性较小，主要通过血行转移，经肠系膜上静脉、门静脉首先转移到肝脏。肿瘤包膜和瘤内出血是诊断SPTP的重要线索。肿瘤可发生于胰腺的任何部位，其发生率依次为胰头部47.5％，胰尾部26.2％，胰体尾部8.2％，胰包膜和胰颈、体交界处各为3.3％，胰体部1.6％；9.8％可发生于胰腺外，其中大部分发生在腹膜后，少数发生在胃大弯及回肠壁，甚至有原发于肝脏的报道，推测这些少见部位的肿瘤可能来源于异位的胰腺组织。l 辅助检查SPT的B超、CT和MRI等影像学检查常无特征性表现，术前往往不易定性诊断。CT检查显示为胰腺囊实性肿瘤，边界清晰、包膜完整，肿瘤实性部分内部密度不均，内部出血坏死及囊变区，肿块内及包膜有钙化，增强后明显强化；MRI检查显示肿瘤内有分层现象；内镜超声除可了解肿瘤与胃、胰腺的关系和定位外，尚表现为不规则、厚壁的囊实性肿瘤，并可有高回声的钙化环，结合临床发病为年轻女性则可高度怀疑为SPT。术前定性诊断主要依赖穿刺活检。病理学检查是确诊SPT的主要根据，其基本结构为细胞丰富的实性巢，有丰富的小血管。细胞围绕小血管排列，而稍稍远离血管的细胞则出现变性，呈现出假乳头状结构（此为病理诊断的重要标志），虽可有胞质内空泡出现，但无真正的腺腔。肿瘤细胞胞质一般为中等量、嗜酸性，胞质内常有嗜酸性透明小球，这些小球常在邻近的瘤细胞中成簇出现。瘤细胞核大小相对比较一致，常有纵沟。出现神经周或血管浸润、明显的核异形性、坏死和核分裂可作为恶性指征，即使无上述指征，也还是将其视为交界性肿瘤为宜。免疫组化多数肿瘤表达AAT、ACT、NSE、Vim；部分表达Syn、CgA、PR；而ER、S-100、EMA则阴性。l 鉴别诊断该肿瘤需与有囊实性表现的肿瘤如胰腺浆液性囊腺瘤和胰腺黏液性囊腺瘤、无功能性胰岛细胞瘤、胰母细胞瘤、有钙化的胰腺出血性假囊肿、畸胎瘤及罕见的胰腺结核等相鉴别。胰腺浆液性囊腺瘤或黏液性腺瘤为单房或多房，可见纤维条索间隔呈放射状或蜂窝状排列，CT平扫时呈低密度，囊内有分隔，有时肿瘤壁不均或见结节突入囊内并有囊壁壳状钙化，这些均有别于SPT。无功能性胰岛细胞瘤虽发生于中年以上的人群，但无女性发病倾向，由于不引起内分泌症状，发现时往往瘤体较大，可表现出肿块中心坏死囊变出现钙化，恶性者肝内可有转移，这些表现易与SPT混淆，有时需手术病理和免疫组化染色检查予以证实。发生在儿童的SPT需与胰母细胞瘤鉴别，后者多在7岁左右发病，无性别差异，由于中央坏死，病理检查可见囊性成分，其比SPT更有侵袭性，常伴有肝脏转移。胰腺的假性囊肿临床上可有胰腺炎、外伤或饮酒史，囊壁薄且均匀，偶见周边钙化，ERCP显示约70％与胰管相通，血清和囊内液淀粉酶值大多升高。胰腺结核十分少见，可发生于胰腺的任何部位，以胰头颈部较多见，由于结核脓肿形成，B超和CT显示为囊实性占位，常被误诊为其他胰腺囊实性肿瘤，但该类病人临床有结核病史或结核中毒症状，可伴有腹腔淋巴结肿大，抗痨治疗有效。l 治疗手术切除是治愈SPT的惟一方法，术后预后良好。肿瘤在肉眼上常有明显边界，肿瘤大小并不决定其可切除性。85 %的实性假乳头状瘤局限在胰腺中，10 %～15 %的患者存在肝脏或腹腔转移，但肿瘤转移并非预后不良的标志，即使肿瘤仅被部分切除，大部分患者也能获得5 年以上的生存时间。具体术式需根据术中探查结果及肿瘤是否为恶性而定：①局部肿瘤切除术 适用于肿瘤包膜完整、位于胰腺表面，甚至肿瘤大部分位于胰腺外，向外生长形成外生性肿瘤，无侵犯邻近大血管或脏器，与周围组织界限清楚、较易剥离，冷冻切片未发现异形恶性细胞或确诊为SPT者。沿肿瘤包膜解剖、游离，紧邻胰腺的肿瘤蒂部或根部应仔细解剖以完整切除之，避免肿瘤残留及损伤胰腺组织。②胰腺节段切除术 适用于肿瘤大部分位于胰腺实质组织中，有的肿瘤虽不大，但位于胰腺实质内；肿瘤邻近胰管及血管，剥离时易损伤胰腺及其胰管，易造成术后并发症者。手术重点在于分离肿瘤显露胰腺组织后，不沿肿瘤包膜解剖，而行包括肿块在内的胰腺节段切除术，即使肿瘤位于头颈部者也可实施该术式，近端胰头残端关闭，远侧胰腺残端则与空肠行Roux-en-Y吻合术。③肿瘤扩大切除术 胰十二指肠切除术的适应证为肿块位于胰头和（或）胰颈部并包裹胰管，尤其具有侵袭性特征者。术中要注意门静脉或肠系膜上血管由于肿瘤缓慢挤压而致其产生扭曲延长，以致肿瘤切除后发生扭曲梗阻，此时应切除一段血管以保证血流通畅。位于胰体尾的肿瘤行胰体尾切除，一般合并切除脾脏。Washinton认为，由于胰腺实性假乳头状瘤是一种低度恶性肿瘤，进行门静脉或胰腺周围动脉切除和重建后，患者仍能获得良好的预后，因此主张尽量行根治性手术。SPT局部浸润、远处肝局限转移及复发性SPT均不应成为手术禁忌证，应积极切除肿瘤和肿瘤侵犯的组织、器官以及远处转移灶，即可达到根治效果，并能获得良好预后，过多的淋巴结清扫并无必要。由于SPT 的手术切除率很高，因此仅有少数患者接受辅助治疗。目前已经尝试过多种化疗方案，但尚未发现患者对化疗有任何反应。进行放疗治疗的患者更少，而且很少表现出治疗反应。3.3 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm , IPMN）胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤是近几年被认识的一种胰腺囊性肿瘤，1982年首先由日本Takagi等报道。根据肿瘤起源不同，通常将胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤分为3种类型：(1)主胰管型：主胰管扩张而肿瘤主要存在于主胰管，常位于胰头部，从胰头部向其余部位播散；(2)分支胰管型：分支胰管扩张，肿瘤不存在于主胰管；(3)混合型：肿瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管。1996年日本胰腺学会从病理学上将产黏液胰腺肿瘤分为增生型、腺瘤型和腺癌型。同年，WHO从组织学上将其分为导管内乳头状黏液瘤、交界性和导管内乳头状黏液癌。当肿瘤与主胰管相通且引起扩张时，某些黏液囊性瘤、黏液囊性瘤伴有中度不典型增生、黏液非囊性癌和黏液囊性癌也包括在产黏液胰腺肿瘤内。l 临床表现IPMN好发于70 ～80岁，无男女性别差异。IPMN患者常因胰管堵塞出现反复发作的胰腺炎样疼痛，并常有乏力、纳差、脂肪泻、糖尿病和体重减轻，此症状多见于主胰管型；分支胰管型IPMN 病人大部分无症状，常因其他原因行CT或B超检查时才被发现，少部分病人可表现为腹痛、胰腺炎或黄疸。l 辅助检查实验室检查因IPMN病人可能合并胰腺炎伴随或不伴血淀粉酶增高，血清肿瘤标记物如CEA、CA19-9及胰液细胞学检查对组织学诊断或浸润的程度价值不大，尽管这些标记物的特异性相当好，CEA为91％，CA19-9为82％，但敏感性不满意，分别为27％和48％。影像学检查螺旋CT能提供精确的分型、部位和肿瘤范围的信息。ERCP是主要的诊断方法，主胰管型IPMN典型的ERCP显示十二指肠乳头肿大，开口扩张，有大量黏液从乳头口流出，主胰管扩张和造影剂充盈缺损，约20％的病例ERCP中发现凸起乳头内扩张的胰管排泌黏液。主胰管型IPMN中胰管成像显示典型的扩张胰管，伴有肿瘤结节或浓厚黏液形成的充盈缺损。ERCP时可行胆汁和胰液细胞学检查。胰管镜检查确定充盈缺损是否由肿瘤引起，并能发现胰管造影可能遗漏的小结节。MRCP可无创评估胆道和胰管，其对于检测分支型IPMN与主胰管间是否存在小交通更为敏感。EUS导引下细针穿刺有助于诊断。IPMN起源于胰管上皮，产生大量黏蛋白，乳头突起为一常见病理特征。IPMN包括广泛的组织病理发现，如增生、腺瘤、不典型增生、原位癌、浸润及晚期癌等。对某些病人的病理诊断（如肿瘤或增生、良性或恶性）常很困难，特别是在HE染色标本上。形态学发现，肿瘤囊壁有结节、主胰管直径>1.5cm、分支胰管型肿瘤直径>3.0cm者有高度恶性的可能。IPMN 倾向于胰管内播散，而且扩张的胰管由乳头状肿瘤上皮覆盖。l 鉴别诊断IPMN 应与黏液性囊腺瘤或囊腺癌相鉴别，二者相同点为：1. 肿瘤均起源于胰管上皮；2. 均产生大量黏蛋白；3. 乳头突起为一常见病理特征。不同点为：IPMN多见于胰腺头部，以胰管扩张为特征；而黏液性囊腺瘤或囊腺癌常见于50岁左右的女性，以胰腺体尾部多见，形状通常大而圆，周围完全由纤维组织包围，与胰管不相通。由此认为它们是两种不同类型的肿瘤。l 治疗(1) 手术治疗 IPMN的治疗主要依赖手术切除。其他胰腺肿瘤从术前检查就可准确定位肿瘤并制定相应的胰腺切除量，如胰十二指肠切除、远端胰腺切除或中段胰腺切除。但IPMN的情况不同，术前检查显示主胰管有不同程度和不同部位的扩张，但导管内的肿块常微小而不能检测到。由于过度分泌黏液，肿瘤近、远侧的胰管都会扩张，使定位困难，而且肿瘤可沿胰管发生肉眼未见的播散，因此尽管根据术前检查确定原发病灶并制定初步手术方案，但仍会因术中发现而改变手术计划。术中超声可以提供更多信息，但术中冷冻病理检查胰腺的切缘更为重要，因IPMN 常沿胰管播散而形成肉眼看不见的肿块，所以排除胰腺切缘有否肿瘤存在可防止肿瘤残留。为了减少手术时间，可在切除整个标本前从胰尾开始每隔3～4mm用手术刀片（电刀会使病理切片诊断困难）切取标本作冷冻切片，如切缘阳性则再往头部方向数厘米切取标本获得新的切缘，直至切缘阴性，这样有可能会导致行全胰腺切除术。由于导管内上皮剥脱在病理中也不罕见，去上皮化不应被认为是切缘“阴性”，因为复发常发生在此部位。如存在扩张的胰管，应用术中胰管镜可检查残留胰腺的胰管系统，可能会发现肉眼可见的“跳跃式”病灶，这些“跳跃式”病灶也是术中切缘阴性的IPMN 病例复发的原因。可将腹腔镜下胆道镜作为胰管镜检查，其管径细，可以进入4mm的胰管。由于术中可能改变或扩大切除范围，术前评估手术风险和全胰腺切除的后果很重要，且需个体化处理。全胰腺切除术可能适合年轻、癌肿位于胰头部并向体部和尾部扩展的IPMN病人；不适合老年、仅1个腺瘤或有边界的肿瘤，即使是切缘阳性者。与良性IPMN 肿瘤比较，恶性IPMN 肿瘤直径更大、实性部分比例更大、黄疸发生率更高，或有新近发生的糖尿病或脂肪泻。如术前检查和临床表现不倾向于恶性，术中应考虑较保守的方案，如中段胰腺切除或保留脾脏的远端胰腺切除术。能切除的IPMN术后预后相对较好，所有病人的中位生存期超过10年；原位癌病人的生存率与腺瘤或有边界的肿瘤相似。尽管浸润性癌的病人预后相对较差，其中位生存期仍超过5年。因此，IPMN手术切除率要高于浸润性导管癌，预后也较好。(2) ERCP 对于IPMN病人ERCP除具诊断意义外，在部分远端胆管梗阻、黄疸病人中，如不能马上手术，可在ERCP下先行临时性胆道支架。如肿瘤无法切除或无手术条件者，可行永久性胆道支架，作为姑息减症治疗。4．胰腺腺泡细胞癌胰腺腺泡细胞癌占胰腺外分泌肿瘤的1%~2%，多见于老年男性，临床表现常无特异性，多发生于胰头部。肿瘤形态上与PET相似，但生物学行为与胰腺导管腺癌相似，具有高度侵袭性，故需与这两种肿瘤鉴别。此类肿瘤细胞呈多角形，圆形或低柱状，核圆，常位于基底部，瘤细胞排列成腺泡状或条索状，胞质强嗜酸性，电镜和免疫组化染色均显示瘤细胞的腺泡细胞特征。5．胰母细胞瘤（pancreatoblastoma , PBL）PBL常见于幼年男性，大多无特殊症状，多以腹块就诊，其中37%已有肝、脾、肺或局部淋巴转移。约25%~55%的患者伴甲胎蛋白（AFP）升高，B超、CT可见腹部有分界的低回声、实质性、分叶状肿块。组织学特征性结构为鳞状上皮岛，免疫组化显示肿瘤有腺泡、内分泌和导管分化的证据，胰酶、内分泌标记物和CEA均阳性。需与SPTP、腺泡细胞癌和PET等鉴别。6．原发性胰腺淋巴瘤（primary pancreatic lymphoma , PPL）PPL起源于胰腺组织或胰周淋巴组织浸润胰腺，无远处淋巴结转移，无肝浸润。临床症状和体征均无特异性，以上腹痛和腹块最为常见。部分患者CA19-9可升高，临床和影像学检查均不易和胰腺癌鉴别。一般情况下，PPL即使存在胰管浸润，也没有胰管的明显扩张，而胰腺导管癌MRCP检查可见近端胰管狭窄、远端胰管扩张的特征表现。对于以胰腺肿块为主要特征的系统性淋巴瘤患者应作全身淋巴结、胸腹水细胞学检查。特殊病例按淋巴瘤作诊断性治疗可能有助于诊断，甚至挽救病人的生命。此外，PPL尚需与自身免疫性胰腺炎和胰腺结核鉴别。7．胰腺转移瘤胰腺转移瘤多数为单发，也可以多发或呈弥漫性，原发瘤可以为肾癌、肺癌、胃癌、乳腺癌、软组织肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤等。胰腺CT可见转移瘤多呈圆形或卵圆形，也有分叶状的，边界清楚，边缘不连续；增强后，大多数肿瘤明显强化，强化不均一。然而，仍有20%左右的肿瘤显示为等密度或低密度，有些肿瘤内含囊性成分，或以囊性为主。应结合病史与其他胰腺肿瘤相鉴别。8．胰腺间质瘤胰腺间质瘤极为罕见，缺乏特异性的临床表现。生长迅速者可呈囊性变。血管丰富和区域淋巴结转移少见，是该肿瘤区别于胰腺癌的两个影像学特点。病理学检查，镜下见肿瘤已梭形细胞为主，恶性间质瘤细胞有不同程度的异型性，可见核分裂相，结合CD117等胃肠间质瘤的特征性标记物即可确诊。三、胰腺炎症性占位1．肿块型慢性胰腺炎肿块型慢性胰腺炎是一种特殊类型的胰腺炎，多呈隐匿发病，以胰头部常见，约占我院胰头切除病例的1%~2%。其影像学征象和质地可酷似胰头癌，诊断十分困难，即使冰冻切片检查有时也难以做出鉴别。对于此类病例，宁可选择手术切除，以避免漏诊胰腺癌造成不良后果。术前B超、CT、MRI和ERCP检查中如发现伴有远侧胰管不规则扩张、结石和假性囊肿形成，结合饮酒史和炎症史有助于判断。胰液脱落细胞学检查和基因突变检测虽有助判断，但由于检测率低、成本高，不能广泛应用。正电子发射计算机断层扫描有助于与胰头癌鉴别，其敏感性和特异性分别为94%和88%，有条件者可运用。根据北京协和医院和我们的经验，血清肿瘤标记物CA19-9、CEA、CA125、CA50和CA242的联合检测有助于鉴别诊断。术前各种导引方式下细针穿刺细胞学检查或术中冰冻切片检查，如找到癌细胞即判断为胰头癌，但阴性结果不能排除恶性病变，多点穿刺、粗针或楔形切取活检有助于鉴别。各种基因诊断目前仍不能用于临床。2．胰腺结核随着耐药结核菌和各种免疫缺陷人群（如艾滋病和器官移植患者）的增多，近年来国内外有关此病的报道有所增多。起病缓慢而隐匿，病程较长，临床症状和体征无特异性。部分患者可有肺、腹腔或其他脏器结核病史。文献报道70%的胰腺结核患者红细胞沉降率（ESR）增高，伴不同程度的贫血，影像学检查多不能与胰腺癌鉴别。中青年胰腺实性占位性病变，若影像学检查发现胰腺或胰周淋巴结钙化，CA19-9等肿瘤标记物正常，ESR增高，伴有发热、乏力和消瘦等症状或有结核病史者，需高度警惕胰腺结核。B超或CT引导下穿刺涂片，或腹腔镜下诊断性检查，若抗酸染色发现抗酸杆菌者，即可做出诊断。无上述征象或不能明确诊断者，可行剖腹探查术做病理检查以明确诊断。

作者丨因果 来源丨医学界肿瘤频道 随着分子生物学及免疫学交叉发展，基于免疫识别和效应机制的生物免疫治疗可增强机体肿瘤特异性及非特异性免疫，打破免疫耐受的特点，免疫治疗已经成为恶性肿瘤治疗的主要方法之一。 免疫增强剂主要作用于淋巴细胞分化、发育及成熟的各个阶段，调节机体免疫功能，增强机体防病和抗病能力，从而发挥抗肿瘤的作用。 由于绝大部分肿瘤免疫原性较弱，且与正常组织有交叉，因此，对于恶性肿瘤的免疫治疗，胸腺肽制剂作为非特异性免疫制剂应用广泛。 胸腺是胸腔内最大的淋巴腺体，胸腺肽是胸腺组织上皮细胞分泌的多肽激素，是一种很好的免疫调节剂或免疫增强剂。 胸腺肽作为一种免疫调节剂，必须符合WHO对免疫调节剂的五项标准： 化学成分明确； 易于降解； 刺激适中； 不致癌、致畸变； 无累积毒性，无不良反应及后继作用。 一 胸腺肽类药物的发展历程 从1980年第一个胸腺肽制剂胸腺肽在意大利上市，胸腺肽类药物的发展已经走过了近40年的历程。 胸腺肽最早于1980年上市，但其有效成分不明确、含致敏大分子蛋白，导致其疗效低、安全性差，不良反应尤其是严重过敏反应频繁发生，由此引发了国家药品不良反应监测中心对该类药品进行通报。 在对胸腺素类药物的硏制中，科学家通过化学合成的方法制造出了胸腺生成素Ⅱ，并在此基础上进一步开发了胸腺五肽。1985年，胸腺五肽在意大利以商品名“Timunox”上市；1997年，我国研发合成胸腺五肽，截至2006年6月，SFDA已核准36家企业生产胸腺五肽原料药及其注射剂。 在上世纪末，意大利赛生公司的产品“胸腺肽α1”已进入我国市场，而且在国外也已在30多个国家获得批准上市。2002年底，SFDA批准国内药厂生产，该药被2010版中国药典收载。 从普通胸腺肽到胸腺五肽再到胸腺肽α1，胸腺肽的安全大大提高，其安全性和疗效都实现了质的飞跃。 二 胸腺肽类药物的抗肿瘤机制 恶性肿瘤中细胞免疫系统在整个机体免疫系统中起主要作用，而T淋巴细胞系统的失衡在细胞免疫系统中起着主要作用。胸腺肽有多种生物学活性，其抗肿瘤机制主要表现在以下几个方面： 连续诱导T淋巴细胞分化、成熟、发育的各个阶段，放大并增强成熟T淋巴细胞对抗原或其他刺激物的反应，维持机体的免疫平衡状态； 非特异性地刺激T淋巴细胞的增殖分化与成熟，调节T淋巴细胞亚群比例，激活CD4+、CD8+、NK细胞产生、增强B细胞的抗体应答能力； 促使有丝分裂原激活后的外周血中的T淋巴细胞成熟，增加T细胞上各种淋巴因子(如α、γ干扰素，IL-2和IL-3)分泌和淋巴因子受体水平； 激活T4辅助细胞作用，增强淋巴细胞反应； 影响NK前体细胞的趋化； 促进淋巴细胞在病原组织及癌细胞周围的聚集，促进淋巴因子及其淋巴因子受体的产生，增强免疫细胞的调节作用，提高对病毒和癌症的抵抗能力。 三 临床常用的胸腺肽类药物 目前临床上常用的胸腺肽制剂主要包括胸腺肽、胸腺五肽、胸腺肽α1三种。 由于临床需要，胸腺肽制剂目前主要有以下几种常见剂型。 1.注射剂 临床上常用剂型以注射用冻干粉针剂为主，注射制剂最大的优势在于避免了胃肠道蛋白酶的破坏，见效快，用量小，这也是目前临床上使用注射制剂的主要原因。 2.缓释制剂 由于胸腺肽在体内的半衰期短（如TP5的半衰期约为30s），要达到稳定的血药浓度需频繁给药，为提高患者的生活质量，胸腺肽长效缓释制剂的研究应用应运而生。目前主要集中在微球和脂质体方面，也有纳米粒的研究。 3.其他制剂 鼻喷雾剂 口服胶囊 结肠释放片等 四 胸腺肽的临床应用 机体免疫功能水平对恶性肿瘤的发生、发展进程各个阶段均有影响，一定数量的免疫活性细胞，能杀灭一定数量的肿瘤细胞，机体肿瘤负荷越大，其抗肿瘤免疫功能就越低下，疗效在少许肿瘤细胞残余，病灶缩小到一定程度时更好。 肿瘤免疫治疗在临床上常作为一种辅助治疗，与手术、放化疗、中药抗肿瘤治疗等常规疗法联合应用，增强患者机体免疫功能，增加治疗的耐受性，减轻毒性，改善患者生活质量。 1.肺癌 （1）联合化疗可减轻化疗毒性反应 目前有研究发现采用胸腺肽α1联用化疗治疗NSCLC可减轻骨髓抑制作用和化疗毒性，其机制主要是通过促进淋巴细胞表达，分泌造血因子，如粒细胞-单核细胞集落刺激因子等实现。 （2）联合放疗减轻放射性肺炎等不良反应的发生 放化疗同步治疗对于Ⅲ期NSCLC患者效果确切，但是放射性肺炎等不良反应严重，研究发现胸腺肽α1联合放化疗可以提高患者免疫功能，减轻对肺组织的损伤，增强了治疗耐受性。 （3）放化疗后维持治疗 非小细胞肺癌放化疗后应用胸腺肽维持治疗可使患者细胞免疫功能显著升高，较低剂量的胸腺肽可短期内迅速显著提高肺癌患者化疗后降低的细胞免疫功能，而应用高剂量的胸腺肽维持治疗，可能逆转化疗造成的免疫力降低，达到化疗前水平，从而改善临床症状、增强免疫功能、保护骨髓、促进损伤的肺泡上皮恢复、抑制肿瘤细胞生长，延长带瘤生存时间，改善生存质量。 2.胃肠道肿瘤中的应用 晚期胃肠道患者T淋巴细胞免疫功能低下，且Th2细胞因子呈优势表达，胸腺肽联合化疗可显著提高Th1细胞比例，改善患者细胞免疫功能，有利于病情恢复。 部分研究表明胃癌化疗同期应用胸腺肽制剂，化疗后细胞免疫功能未发现抑制，从而增强化疗耐受性，提高了患者生活质量；结肠癌化疗联合应用胸腺肽，可取的PFS和OS优势。 3.肝癌 肝癌是一种免疫源性较弱的恶性肿瘤，大量文献显示肝癌患者存在严重的免疫抑制，主要为T细胞亚群比例失调，具体表现为CD3和CD4细胞减少，CD8细胞增多，CD4/CD8比值降低，自然杀伤细胞(NK)细胞活性降低。 在近年来肝癌的研究文献表明，手术可降低患者的T细胞免疫功能，术后早期应用胸腺肽可提高患者T淋巴细胞免疫功能；胸腺肽无论联合化疗、TACE、靶向治疗均显示了良好的协同效果，降低治疗相关毒性，延缓肿瘤进程，改善生存。 除具有免疫刺激作用外，胸腺肽α1有直接的抗病毒和抗肿瘤作用。对于存在慢性乙肝且HBV处于复制的原发性肝细胞肝癌患者，术后联合拉米夫定和胸腺肽α1可延迟肿瘤复发时间及延长生存时间。 4.淋巴造血系统肿瘤 胸腺肽可通过调节淋巴细胞免疫功能和细胞因子分泌，可使外周血淋巴细胞亚群CD3+、CD3+CD8+、CD3+CD56+升高，提高化疗的有效缓解率，且安全有效。 5.联合中成药治疗 除了联合手术及放化疗，近年来，众多学者将胸腺肽制剂联合中成药抗肿瘤治疗也得到了很好的疗效。 目前研究发现胸腺肽制剂联合苦参针、华蟾素针或艾迪注射液等抗肿瘤中成药制剂可使外周血中淋巴细胞(总T细胞、T细胞/诱导细胞、CD4/CD8、B细胞、NK细胞)，免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)和补体(总补体活性、C3、C4水平)提高。 在宫颈癌研究中，注射用胸腺肽α1联合艾迪注射液提高了宫颈癌术后HPV的清除率。 6.胸腺肽制剂在老年恶性肿瘤患者中应用 老年患者是肿瘤免疫治疗中的一个特殊人群，随着年龄的增长，胸腺在60岁几乎全部退化成为脂肪组织，导致胸腺激素分泌量和活性水平均明显下降，机体各种免疫活性物质生成减少、活性下降，导致感染性疾病及肿瘤疾病产生。 研究发现老年肿瘤患者术后、放化疗后给予胸腺肽制剂可以提高T淋巴细胞亚群数量，减少术后转移及复发率，改善预后，提高生活质量，延长生存期。 五 胸腺肽的不良反应 胸腺肽是多肽物质，属异性蛋白，带有弱抗原性，依患者的体质不同可能产生不良反应。胸腺肽作为一种生物制剂，在临床应用中常引起发热、荨麻疹、皮疹等过敏性反应及心律失常等。 健康人使用胸腺肽不但无助于免疫功能的提高，还可能导致不良反应的发生，因此健康人群不可盲目用药。 参考文献 [1]黄万钟,周锋,潘达超,于晓黎,夏瑜,钟瑜,彭琼纯.胸腺肽α1配合化疗治疗中晚期肿瘤的疗效评价[J/OL].中华肿瘤防治杂志:1[2018-06-03].https://doi.org/10.16073/j.cnki.cjcpt.20170711.008.